家田病院

0565-21-0500

家田病院

0565-21-0500

メールお悩み相談

メールお悩み相談

メールでの医療相談ができます。
下記フォームにご記入いただき、送信してください。

ご利用前に注意していただきたいこと

  • プライバシー等に関しては厳重に保護いたしますので、安心してご相談ください。
  • 頂いたご相談には、メール又はお電話にて回答させていただきます。
  • メールの回答にはお時間をいただくことがございます。(急ぎのご相談はお受けできませんのでご了承ください。)
  • お寄せいただく健康相談への回答は診療行為に基づいたものではありませんので、アドバイスとしてお役立てください。
  • 正確な情報を入力されますと、来院されたとき、受付および診察がスムーズに行えます。
  • 頂いたご相談には必ずお返事を差し上げております。返信がない場合はご自身のアドレスを確認して下さい。(hm10.aitai.ne.jpからのメールが受信できるように設定してください)

※印は必須項目です。記入もれの無いようにお願い致します。

ご相談の参考にいたします

肛門からの出血
肛門の痛み
肛門の腫れ
肛門からの分泌物
腹痛
便通状態
便のもれ
イボが出る

症状・相談を詳しくご記入ください ※

※印は必須項目です。記入もれの無いようにお願い致します。

ご相談の参考にいたします

あなたのお名前 姓※
あなたのお名前 名※
フリガナ 姓※
フリガナ 名※
生年月日 ※
性別 ※
郵便番号
ご住所(市町村名)
電話番号
メールアドレス ※
以前家田病院にかかったことがありますか? ※

上記内容にもれがないかご確認の上「送信」のボタンをおしてください。